潮州市人民政府辦公室關于印發潮州市貫徹落實生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知

2020-03-31
來源:本網
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 潮州市人民政府辦公室關于印發潮州市貫徹

落實生育保險和職工基本醫療保險

合并實施方案的通知

 潮府辦〔201919


各縣、區人民政府(管委會),市府直屬各單位,市各開發區、潮州新區管委會:

《潮州市貫徹落實生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》已經市人民政府同意,現印發給你們,請認真貫徹落實。實施過程中遇到的問題,請徑向市醫保局反映。 

 

 

                               潮州市人民政府辦公室

                                  20191231日   

 

 

 


潮州市貫徹落實生育保險和職工基本

醫療保險合并實施方案

 

為全面推進我市生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱兩項保險)合并實施,有效保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經辦服務水平,按照《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知》(粵府辦〔201924號)等要求,結合我市實際,制定如下實施細則。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大精神,深入貫徹習近平總書記重要講話精神,堅持以人民為中心,堅持新發展理念,遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路,推進兩項保險合并實施,實現統一的參保登記、基金征管、監督管理、經辦服務、待遇保障、風險管控。通過整合兩項保險基金及管理資源,強化基金共濟能力,提升管理綜合效能,降低管理運行成本,建立適應我市經濟發展水平、優化保險管理資源、實現兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。

二、主要內容

(一)統一參保登記,實現應保盡保。

1. 明確參保范圍。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。要不斷完善參保范圍,結合全民參保登記計劃摸清底數,重點摸清原來參加職工基本醫療保險而未參加生育保險的人群,將其納入生育保險范圍,實現應保盡保。

(二)統一基金征管,強化共濟能力。

2. 統一基金征繳和管理。兩項保險基金統一征繳,統籌層次一致,逐步統一繳費基數。2020630日前,兩項保險暫按我市現行繳費基數和繳費比例征繳。202071日起,兩險保險統一繳費基數,按以下規定繳納:

1)繳費基數。

職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔。生育保險由用人單位負擔,職工個人不繳納生育保險費。用人單位按照本單位上月職工工資總額為繳費基數,職工個人以本人上月工資為繳費基數。個人工資超過本市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分,不計入繳費工資基數;低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的,按本市上年度在崗職工月平均工資的60%計算個人繳費工資基數。用人單位無上月職工工資的,以本單位本月職工工資計算。

本市無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員,已在本市參加職工養老保險或已領取職工養老保險待遇的,可以參加職工基本醫療保險,繳費基數根據個人收入按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報,不得低于本市職工醫保最低繳費基數,所需費用由個人承擔。

2)繳費比例。

根據我市職工基本醫療保險和生育保險現行規定的繳費比例,按照兩項保險的繳費比例之和,確定新的用人單位繳費比例,職工個人不繳納生育保險費:參加職工綜合醫保的,財政全額撥款單位的單位繳費比例為6.9%(其中醫保6.4%,生育0.5%),個人繳費比例為2%;其他用人單位的單位繳費比例為7.4%(其中醫保6.4%,生育1%),個人繳費比例為2%。參加職工住院醫保的,用人單位的單位繳費比例為4.5%(其中醫保3.5%,生育1%),個人繳費比例為0.5%

3)職工醫保繳費年限。

參加職工基本醫療保險人員,達到法定退休年齡時累計繳費滿20年(含符合規定的軍齡視同繳費年限和一次性繳費,下同),并且在本市實際繳費年限累計滿10年的,退休后用人單位和個人不再繳費,參保人終身享受職工醫保待遇。其中,在本市實際繳納職工綜合醫療保險滿10年的,享受綜合醫療保險待遇,其他退休人員享受職工住院醫療保險待遇。

參加職工基本醫療保險人員,達到法定退休年齡時累計繳費未滿20年,用人單位可按職工所參加基本醫療保險的類別,選擇為其一次性或逐月繳納醫療保險費至繳費年限滿20年:

一次性繳費按參保人申請一次性繳費時上年度本市在崗職工月平均工資×職工醫保單位繳費比例為標準,以年遞增10%的幅度計算,繳納至達到規定繳費年限。一次性繳費應繳年限超過10年的,按10年計算。其他相關規定按《關于達到法定退休年齡等參保人員一次性繳納職工基本醫療保險費有關問題的通知》(潮人社〔2011303號)執行。

逐月繳費的繳費基數根據個人收入按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報,不得低于本市職工醫保最低繳費基數,按職工醫保單位繳費標準逐月繳費,繳納至規定繳費年限。逐月繳費申請轉為一次性繳費的,按上款規定執行。

本市改制、破產、關閉的國有、國有控股和縣級以上集體企業距法定退休年齡不足5年的職工,可選擇一次性繳納職工基本醫療保險費,參照上述退休人員一次性繳費的標準執行。

4)職工基本醫療保險個人賬戶

參加職工綜合醫療保險人員,同時建立醫療保險個人賬戶。由職工基本醫療保險統籌基金根據參保人員所處年齡段,按職工基本醫療保險個人繳費基數(已退休人員按照本市上年度在崗職工月平均工資)的一定比例逐月將資金劃入個人賬戶,具體劃入比例為:參保人員未滿36周歲的為3.3%;年滿36周歲、未滿46周歲的為3.6%;年滿46周歲及以上的在職職工為3.9%;退休人員為3.2%

3. 建立基金征收協同機制。按照省的部署,加快推進基本醫療保險征收多方協同工作平臺建設,實現稅務、人力資源社會保障、醫療保障、財政等部門統一數據共享交換、統一業務規范和數據交換規則、統一問題協同工作機制,進一步提升數據共享交換效率,提升基金對賬質效,切實保障繳費人權益。

4. 規范基金財務管理。2020年起,將生育保險基金并入職工醫保基金,不再單列生育保險基金收入,在職工醫保統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。職工基本醫療保險基金納入財政專戶管理,嚴格執行社會保險基金財務管理和國家統一的會計制度,及時調整會計科目和報表,做好基金核算、統計和劃轉等工作。

(三)統一監督管理,規范醫療行為。

5. 規范醫療服務管理。兩項保險合并實施后,實行統一的定點醫療服務管理。醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議時,將生育醫療服務有關要求和生育費用增長率等指標增加到定點醫療服務協議中,利用協議管理強化對生育醫療服務的監控。

6. 統一醫療費用結算管理。積極推進生育醫療費用納入醫保支付方式改革,探索住院分娩醫療費用實行按病種付費,門診產前檢查實行按人頭付費,規范醫療服務行為。推進生育醫療費用市域內直接結算和異地就醫直接結算工作。

7. 強化基金監督管理。完善醫保智能監控系統建設,充分利用醫保智能監控系統,強化監控和審核,控制生育醫療費用不合理增長。堅持基金收支運行情況公開,加強內部控制,強化基金行政監督和社會監督,確保基金安全運行。建立健全行政執法監管體系,提高行政監管能力,大力查處臨時參保、掛靠單位參保等投機參保行為。

(四)統一經辦服務,提升管理效能。

8. 統一經辦服務管理。兩項保險合并實施后,經辦管理統一由醫保經辦機構負責,經費列入同級財政預算。優化管理資源,規范經辦流程,實現生育保險和職工醫保“一個窗口辦事、一站式服務”,方便群眾辦理業務,節約經辦運行成本。

9. 統一信息系統管理。將生育保險醫療費用結算平臺并入醫療保險結算平臺,實行信息系統一體化運行。積極推進“互聯網+”行動,加快服務信息化,方便群眾通過網絡、手機APP等查詢參保、繳費、待遇、津貼支付、退保等基本信息。

10. 完善數據統計分析。健全完善信息統計分析,準確全面記錄生育醫療費用、生育津貼待遇支出情況,確保及時全面準確反映生育保險制度運行、待遇享受和待遇支付等情況,做好基金運行分析。

(五)統一保障政策,確保待遇不變。

11.確保生育保險待遇不變。兩項保險合并后的職工生育保險待遇繼續按照《廣東省職工生育保險規定》和我市現行規定執行,所需資金從職工醫保基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》《廣東省職工生育保險規定》《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規定〉辦法》《關于調整女職工終止妊娠享受生育津貼產假天數的通知》(潮人社〔201714號)等規定的產假期限執行。

(六)統一風險管控,確保制度可持續。

12. 加強基金風險研判。建立健全基金運行分析研判機制,對參保人員結構變化、基金收支平衡、醫保支付方式改革、醫藥采購和價格改革、全面二孩政策后出生率變化等因素對基金運行的影響進行全面評估,增強風險防范意識和制度保障能力。

13. 強化對基金風險的預警。強化收支預算,合理控制統籌基金累計結余水平,跟蹤分析合并實施后的基金運行情況和支出結構,制定科學的生育保險監測指標。按照“盡力而為、量力而行”的原則,堅持從實際出發,從保障基本權益做起,合理引導預期,確保基金安全、穩定、可持續運行。

三、保障措施

(一)加強組織領導。兩項保險合并實施關系到職工切身利益,涉及面廣、政策性強。全市各級各有關部門要高度重視,加強領導,認真落實工作責任,將兩項保險合并實施納入健全完善全民醫保體系工作全局,盡快制定具體貫徹落實措施,有序推進相關工作,2019年底前實現兩項保險合并實施。

(二)加強統籌協調。各級醫療保障部門要切實履行牽頭抓總責任,完善相關政策措施。各級財政部門要會同有關部門做好基金監管工作。各級人力資源社會保障部門要配合改革,實現兩項保險統一經辦管理。各級稅務部門要根據改革要求,實現兩項保險統一征收管理。各級衛生健康部門要規范生育醫療服務行為,建立完善控制醫療費用過快增長的約束措施。其他相關部門要大力配合,協同推進開展工作。

(三)精心組織實施。各級各有關部門要按照時間節點要求,細化任務,明確分工,落實責任。要根據參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等進行綜合研究、精確測算,周密組織實施,確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡,保證平穩過渡。

(四)加強宣傳引導。各級各有關部門要廣泛利用廣播、電視、網絡、新媒體等方式,準確解讀相關政策,大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義,讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人享受相關待遇,且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率,形成正確輿論導向,營造良好社會氛圍。

四、其他事項

(一)原我市相關規定與本實施細則不一致的,按本通知規定執行。如國家和省出臺新的相關規定,我市將適時作相應調整。

(二)本方案自202011日起施行,有效期至20241231日。





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